För läkare

Restless Legs Förbundets Läkarsida är en service till läkare, så att de snabbt kan få nödvändig information om restless legs syndrom. Sidan är utarbetad
i samarbete med docent Jan Ulfberg som är överläkare vid Sömnlaboratoriet på Lasarettet i Avesta.

1. Introduktion
Restless Legs Syndrom – en folksjukdom.
Restless Legs Syndrom (RLS) är en av de vanligaste sjukdomarna och blir ofta förbisedd eller feldiagnosticerad, vilket innebär stort och onödigt lidande för patienterna. RLS är enligt den amerikanska patientorganisationen Restless Legs Syndrome Foundation Inc. ”den vanligaste neurologiska sjukdomen som du aldrig hört talas om”. Tyvärr är kunskapen om RLS mycket dålig hos läkare.
RLS är en kronisk neurologisk sjukdom som innebär att den drabbade känner ett oemotståndligt krav att röra på benen eller resa sig upp och gå omkring samt obehagliga till smärtsamma förnimmelser, dys- eller parestesier, i benen. I svårare fall kan även armarna vara involverade. RLS innebär ett graverande ingrepp i livskvaliteten som försämras dramatiskt. RLS är ofta förknippad med uttalade sömnstörningar. När väl diagnosen RLS är ställd låter sig symtomen effektivt behandlas.

Upp

2. Historia
Restless legs syndrom myntades av den svenske neurologen Karl-Axel Ekbom i sin doktorsavhandling 1945. Ekbom var vid den tiden verksam på neurologkliniken vid Serafimerlasarettet i Stockholm. Senare blev Ekbom den förste professorn på neurologiska kliniken vid Uppsala Universitet. I vissa engelskspråkiga länder kallas RLS även ”Ekbom Syndrom”. Genom Karl-Axel Ekboms banbrytande arbete sattes RLS på den medicinska kartan. Tyvärr är sjukdomen ännu idag i stort okänd, bland såväl allmänhet som läkare, vilket leder till stora problem för de drabbade.
Redan 1672 publicerade den engelske läkaren Sir Thomas Willis artiklar över patienter med RLS. Han behandlade dessa med en blandning av laudanum och alkohol och fick bra effekt. Opioider är än idag en del i behandlingen av RLS.
Ytterligare en svensk, doktor Nils-Brage Nordlander, gjorde en pionjärinsats när han behandlade RLS-patienter med i.v. järn eftersom han trodde att etiologin kunde vara järnbrist, vilket är en mycket intressant tes även idag. Doktor Christian von Scheele behandlade i början av 1980-talet RLS-patienter med levodopa med gott resultat.

Upp

3. Konsekvenser
90 % - 95 % av alla RLS-patienter har uttalade sömnstörningar, såväl av insomningskarraktär som frekventa uppvakningar. 80 % av alla RLS-patienter har PLM (Periodic Limb Movements) i sömnen (PLMS) eller i vaket tillstånd (PLMW). Dessa faktorer försämrar sömnen drastiskt så att ett stort antal patienter ej får tillräcklig nattvila och dessutom en kvalitativt sämre sömn. Följden blir att RLS-patienter ofta är trötta på dagen och ibland inte kan fortsätta arbeta utan hamnar i sjukskrivningsprocesser eller blir förtidspensionerade. RLS-patienter får ofta problem i sin sociala och familjära funktion. I och med svårigheterna att sitta stilla och tvånget att röra sig isolerar sig många patienter socialt. De vågar helt enkelt inte gå på bio, teater, konserter eller liknande. Dessa tillställningar blir som mardrömmar. Längre flygresor och bilfärder är också saker som blir ställda åt sidan. Depressioner och självmordstankar är ej ovanliga eftersom situationen tycks outhärdlig. I de allra flesta fallen får de drabbade inte heller hjälp när de besöker sin läkare beroende på att denne ofta ej känner till sjukdomsbilden eller förordnar ett antidepressivum som kanske startar eller förstärker besvären.

Upp

4. Prevalens
Ekbom rapporterade i sin doktorsavhandling 1945 en prevalens av 5 %. Nyare undersökningar av den kaukasiska rasen i Västeuropa och Nordamerika ger en prevalens av cirka 10 %. Ulfberg et. al. i Sverige har genomfört flera studier som styrker dessa frekvenser. Frekvensen korrelerar starkt med åldern. Kvinnor drabbas ungefär dubbelt så ofta som män. Även barn kan vara drabbade. Hos patienter med svår RLS hade 20 % sina symtom redan i slutet av tonåren.

Upp

5. Etiologi
RLS är en kronisk neurologisk sjukdom i det centrala nervsystemet. Exakt bakgrund är fortfarande okänd. RLS är ingen sjukdom som degenererar hjärnvävnad som vid tex. Morbus Parkinson eller Alzheimer. Troligen föreligger en störning i CNS vid omkopplingen mellan vila och aktivitet. Järn spelar en viktig roll eftersom såväl dopaminproduktion som receptorfunktion är järnberoende. Även om dopaminerg behandling effektivt reducerar symtomen är det inte någon direkt brist på dopamin i hjärnan, Troligare någon felfunktion i transmittorsystemen. Ett flertal av de RLS-drabbade lider även av polyneuropati men vilken av sjukdomarna som är initial är inte helt klart.
Det finns två olika former av RLS, primär - idiopatisk, och sekundär - symtomatisk. Primära RLS utgör ungefär 60 % av fallen och sekundär RLS resterande 40 %.

5.1. Primär RLS
Primär eller idiopatisk RLS har en hög grad av genetiskt ursprung och ärvs dominant autosomalt vidare.
? Ingen känd bakomliggande orsak
? Debuterar oftast i 20 till 40 års åldern
? 40% av vuxna har haft problem som barn
? Symtom före 45 års ålder betyder mer ärftligt inslag och ett långsammare förlopp med perioder av remission.
? Symtom debut efter 45 års åder betyder mindre ärftlighet och ett snabbare förlopp utan perioder med remission
? Även barn kan vara drabbade (ADHD?)

5.2. Sekundär RLS
En underliggande sjukdom medför att en symtomatisk restless legs kliniskt manifesteras. När den underliggande sjukdomen framgångsrikt behandlas försvinner som regel de sekundära RLS-symtomen.

• Blodbrist / Järnbrist
• Blodgivare
• Åderlåtning
• Menstruation
• Graviditet (hormoner?) Vanligtvis mest problem i tredje trimestern. Efter graviditeten försvinner symtomen men kommer ofta förstärkt tillbaks vid nästa graviditet.
• Njursjukdom och dialys. RLS-besvären försvinner helt vid en transplantation
• Polyneuropati. Ett stort antal av RLS-patienterna har även uttalade problem med polyneuropatiska smärtor.
• Ryggmärgsskada
• Sömnapne
• Terapi med vissa läkemedel. Vissa farmaka har större affinitet till de postsynaptiska dopaminreceptorerna än dopamin eller dopaminerga läkemedel har.
• Antidepressiva (särskilt tri- och tetracykliska farmaka som Saroten/amitriptylin och Surmontil/trimipramin) selektiva serotonininhibitorer (SSRI)
• H2-Blockare (mot förhöjd magsyrabildning som tex.Tagamet/cimetidin)
• Antihistaminer
• Litium
• Mediciner mot illamående (icke Domperidon)
• Neuroleptika (psykofarmaka som används som sömnmedel)
• Vitaminbrist
• B12
• Folsyra

Upp

6. Hur beskriver patienten sin situation
Patienter uppfattar sina problem mycket individuellt och har oftast svårt att förmedla dessa till doktorn på ett sådant sätt att doktorn direkt förstår vad det rör sig om. I de allra flesta fallen söker patienten hjälp för sömnstörningar, såväl insomning som ett frekvent uppvaknande. Ofta lider patienten även av PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) som ytterligare kan försämra sömnkvaliteten och även störa den som nattron skall delas med. De flesta patienterna lider i det tysta och avskärmar sig från ett normalt socialt liv eftersom många inte kan sitta stilla på tex teatern, bion eller konserten. Bristen på sömn och sömn med kvalitet medför också att många är trötta på dagen och inte orkar med sina dagliga åtaganden på ett tillfredsställande sätt. Dessa belastningar kan ofta leda till att patienterna blir depressiva. Det finns också ett flertal rapporter om RLS-patienter som inte längre uthärdat situationen utan sett ett suicid som enda lösningen. Patienterna skäms för att söka vård eftersom de i mycket stor utsträckning inte blir tagna på allvar av sin doktor. Ofta kommer patienten ut från doktorn med ett recept på lugnande medel om de överhuvudtaget lyckats få en medicin. Vi vet att flera av dessa startar eller förvärrar RLS-symtomen.
Nedan följer en alfabetisk listning av patienters beskrivning av problemen.

• Bränningar
• Domningar
• Dragningar
• Elektrisk ström
• Hettningar
• Hugg
• Klåda
• Kramper
• Krypningar
• Maskar under skinnet
• Pirrningar
• Rastlöshet
• Rinnande vatten
• Smärtor
• Sprittningar
• Stickningar
• Svidningar
• Värk

Upp

7. Utredning och diagnos

7.1. Diagnoskriterier
Diagnosen är oftast enkel att ställa. Det finns emellertid inget speciellt RLS-diagnostest, utan ett utförligt samtal med patienten leder i de flesta fall rätt. Det är viktigt att initialt fråga patienten om hans/hennes sömnsituation eftersom mer än 90 % av RLS patienterna har sömnstörningar och att så mycket som 20 % av alla patienter med svårartade sömnstörningar har RLS. För att så säkert som möjligt kunna ställa diagnosen RLS har IRLSSG (International Restless Legs Syndrome Study Group) ställt upp ett antal kriterier som måste uppfyllas och ytterligare några som kan underlätta diagnosställandet. IRLSSG är en internationell sammanslutning av forskare och kliniker som 1995 ställde upp de första kriterierna och 2002 de nya reviderade kriterierna. IRLSSG har även tagit fram ett frågeschema som patienterna kan fylla i och själva komma fram till graden av problem. Det är 10 frågor som var och en kan ge 4 poäng. Mindre än 15 poäng innebär mild form av RLS, 20 – 30 poäng svår RLS och mer än 30 poäng betyder en mycket svår RLS.
I initiala skeden är oftast båda underbenen, ibland bara det ena eller alternerande mellan benen, drabbade. I svårare och mer avancerade fall kan även lår och/eller armar vara drabbade.

7.1.1. Minimala kriterier: Dessa måste uppfyllas för en RLS-diagnos
Ett tvång att röra benen, vanligtvis associerat med obehagliga känsloupplevelser i benen, dys- och parestesier.
Motorisk rastlöshet som lindras av rörelser
Inaktivitet och vila förvärrar symtomen
Symtomen är, i det initiala skedet, starkare på kvällen och natten än annan tid på dygnet och har en cirkadiansk rytm. Symtomen är som svårast mellan 22.00 och 04.00. I mer avancerade fall har patienten uttalade problem under dygnets alla timmar.
Om dessa fyra kriterier är uppfyllda bör diagnosen enkelt kunna ställas. Om det trots detta finns osäkerhet går man vidare med

7.1.2. Stödjande kliniska egenskaper
Periodic Limb Movements (periodiska ben-rörelser) PLM under vaken- eller sömnfas, mer än 80 % av patienterna har även denna komplikation
Familjär RLS-historik, mer än 50 % av de drabbade har en familjär historik
Sömnstörningar, mer än 90 % rapporterar detta problem
Positivt svar på test med dopaminergika, mer än 90 % får en initial lindring av dopaminergika
För diagnosställandet bör även blodprover tagas med fokus på järn och då speciellt serumferritin, vitamin B12, folsyra och njurfunktionen för att kunna utesluta andra bakomliggande sjukdomar. Serumferritin hos normala friska bör ligga över 20mg/L men en RLS-patient bör ha > 50mg/L.
Neurologisk undersökning är oftast utan anmärkning

7.1.3. Sömnlaboratorier
I vissa svårdiagnosticerade fall kan en undersökning i ett sömnlaboratorium ge värdefull ytterligare information vid diagnosställandet. Speciellt vid fastställandet av graden PLMS är sömnlaboratoriet mycket värdefullt.

7.2. Differentialdiagnoser
Det finns flera sjukdomstillstånd som liknar symtomen vid RLS men som har en annan etiologi och därför måste behandlas på ett helt annat sätt. De viktigaste differentialdiagnoserna är alfabetiskt listade nedan.

• Akatisi (svårighet att vara stilla)
• Ben- och vadkramper
• Blodomlopp, arteriellt och venöst
• Claudicatio intermittens (arteriell insufficiens)
• Fibromyalgi
• Karpal- och tarsaltunnel syndrom
• Nattliga vadkramper
• Oro och sömnstörningar vid depression
• Polyneuropati Polyneuropati är relativt vanligt hos RLS-patienter.
• Växtvärk
• Hos barn: ADHD

Upp

8. Behandling
Behandlingsrekommendationerna gäller primär RLS. Det har visat sig att dopaminerga substanser och opioider har en god effekt på symtomreduktionen. Det finns inga direkta belägg för att dopamin saknas hos RLS-patienter och därför är det i första hand viktigt att gå in med en låg dos av det dopaminerga läkemedlet.
Sifrol® (pramipexol) från Boehringer Ingelheim är sedan den 7 april 2006 som första läkemedel för indikationen RLS godkänt i Sverige och resten av EU. Den 5 maj registrerades Adartrel® (ropinirol) från GSK för behandling av medelsvår till svår RLS. För Adartrel® ska nu prisförhandlas och det kan ta en viss tid innan Adartrel® finns på apoteken.
Det innebär att det nu finns säker och effektiv behandling av symtomen vid RLS vilket ger RLS-patienterna en betydligt bättre livskvalitet.

8.1. Dopamonerga farmaka

8.1.1. Dopaminagonister
Drug of Choice är idag non-ergota dopaminagonister. De har visat sig ha en gynnsammare biverkningsprofil än de ergota dopaminagonisterna. På den svenska marknaden finns två non-ergota dopaminagonister. Adartrel® och Sifrol® är de två produkter som rekommenderas för RLS och där det finns ett flertal välgjorda kliniska studier. Startdos för Adartrel® bör vara 0,25 mg/dygn och för Sifrol® 0,18 mg per dygn. Biverkningsprofilen är vid de låga doserna relativt positiv. Effekten av dopaminagonisterna kommer inom 2 timmar efter intaget och håller sig under 6 – 10 timmar. Det är sällan motiverat att gå över en dos på 2 – 4 mg per dygn för Adartrel® respektive 0,7 mg per dygn för Sifrol.

8.1.2. Levodopa
I de fall då en patient endast behöver sporadisk behandling kan även ett levodopapreparat användas. Madopark® (levodopa/benzerasid) och Sineme®t (levodopa/carbidopa) är två exempel och bör inte ges i större dos än 200 mg per dygn. Effekten sätter normalt in inom en timme. Madopark har även en löslig form som ger effekt inom 30 minuter. Effekten sitter emellertid bara i under några timmar. För att få nattro finns för båda läkemedlen en retardform.

8.1.3. Opioider
Om patienten inte kan använda ett dopaminergt läkemedel kan en opioid vara ett bra alternativ. Bland de läkemedel som kommer ifråga finns tex kodein, tramadol och oxykodon. I svårare fall kan det gå bra att kombinera en dopaminagonist och en opioid.

8.1.4. Gabapentin
Som tredje alternativ och speciellt om patienten har smärtor, av polyneuropatigenes, är även Neurontin® (gabapentin) ett alternativ. Ofta måste man dosera upp mot 3.600mg per dag för att f för att få effekt.

8.1.5 Benzodiazepiner
Tidigare har även benzodiazepiner använts men har idag en mer undanskymd plats.

Upp

9. Augmentation och rebound effekter
Augmentation innebär att symtomen kommer några timmar tidigare och är svårare nu än innan medicinsk behandling påbörjades. Augmentation är tyvärr mycket vanligt vid behandling med levodopapreparat. Problemen är dosberoende och kommer i ökad frekvens med dosen av levodopa. Om en RLS-patient stående på levodopa får augmentation måste patienten ställas om till någon av de non-ergota dopaminagonisterna Adartrel® eller Sifro®l. Augmentation kan även förekomma med dopaminagonister men problemet är med dessa produkter mycket mindre.
Rebound innebär att man får RLS-symtom tidigt på morgonen. Detta fenomen uppträder mer sällan än augmentation. För rebound gäller samma som för Augmentation.


Upp